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我叫张煜,是一名普通的肿瘤内科医生,民盟成员。近 1 年多我碰见了很多事,让我经历了纠结和痛苦,也促使我去思考,为什么会出现这样的问题?现在我觉得想明白了,觉得有很多话要说,因此写下这篇文章。

几乎每个中国人都有这个感觉,国家变得越来越强盛,人民生活水平越来越好,不公平的现象越来越少,体制也变得越来越透明。我们都是其中的受益者,并且为国家的发展和强大而感到骄傲和自豪。

但是,今天要说的是不好的方面,是关于目前肿瘤治疗中出现的大量不良医疗行为和一些肆无忌惮的医生,以及分析其中的原因和提出解决方式。

请想一想,有多少患者罹患肿瘤后时常担心人财两空,谈医院而色变,甚至拒绝去正规医院接受治疗。很多民众心中已经形成了这样的印象:肿瘤治疗不仅费用昂贵而且效果不佳,去了医院医生就是为了赚钱,最后很可能人没了,钱也没了。

很遗憾,这种印象并不完全是凭空想象,现实中诸如此类的真实事例不断在发生着,并且每一个真实事例都很可能意味着一个家庭的破碎甚至返贫。

其实在绝大多数情况下,肿瘤的治疗是不应该会人财两空的,而应该治疗效果比目前更好并且花费更少。那么为什么仍然有这么多人财两空的悲剧发生?实事求是的说,很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。

我认为,目前医疗最大的问题并不是以药养医,而是监督力度缺乏,导致某些医生肆意妄为,由此而来的不良医疗行为伤害了患者的利益,是导致医患纠纷增加的重要因素,同时这也是导致普通民众认为看病难看病贵的重要原因。部分医生作恶的后果由全体国民一同承受,这非常不公平。

我无法接受无辜的患者因为医生的不良医疗行为死亡率升高甚至直接导致死亡,无论如何,都必须写下这篇文章并公布于众:阐述目前的肿瘤治疗乱象和提出可能的解决方式,呼吁国家重视和进行监管。

第一部分:当前肿瘤治疗中的乱象

肿瘤患者是非常大的群体,2020 年中国新发癌症患者 457 万人,死亡人数达 300 万,死亡率居高不下,发病率仍在上升。

为什么死亡率如此之高?除了常见的诊断时已处于较晚的分期,基于我亲眼所见,我有理由相信这是因为不规范甚至错误的诊疗导致的,其中有相当比例的患者支出了不必要的昂贵花费,并且有一定比例的患者因为不规范甚至错误的诊疗而死亡。

虽然这个比例没有具体统计也很难统计,但很可能超出我们的想象。可以说,神州大地血泪斑斑,而更值得我们深思的是,直到现在,很少人发声谴责这种违反医生职业道德的行为。

我以自己的职业生涯作为担保承诺以下陈述的真实性:

在过去 1 年多时间里,仅仅我自己就遇到了几十家医院超过百例的肿瘤患者接受了不当甚至错误的治疗,即明显违背了肿瘤界公认基本原则的治疗,其中部分是非常恶劣的行为,后续会举例阐述。

这些不良医疗行为无一例外的导致患者的花费大幅度增加,并对患者带来伤害和痛苦,甚至有部分患者因此死亡。而且所涉及的不仅是普通的地方医院,还包括多家三甲医院的肿瘤医生,甚至是北京、上海、广州、天津和重庆等地区都有一些医生在肿瘤治疗中有明显的不端行为。

更有甚者,高度怀疑有的科室制定了统一的策略,不遵从最权威的肿瘤治疗指南(中国 CSCO 指南、美国 NCCN 指南或欧洲 ESMO 指南),对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其它方案,并且有充分证据表明这种方案更改对患者是有害无利,因为会增加患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。以致于我怀疑,可能有高达 1/5 以上的患者被更改了标准治疗方案,当然,小错就更多。

坦率地说,胡乱更改标准治疗方案可谓肿瘤治疗中危害最大的一种行为。很多抗肿瘤药物本身非常好,却被一些医生甚至三甲医院医生滥用。出现这种情况的根本原因是两方面:一是专业知识不足,一是经济利益所致。以下均为临床实例:

1、 有医生在对胃癌和肠癌患者进行术后辅助化疗时,用洛铂替代标准的奥沙利铂,用雷替曲塞和被淘汰的去氧氟鸟苷替代标准的 5-Fu 类药物。有充分的证据表明这种行为会造成复发转移率不同程度的升高。

2、 有医生在对肠癌根治术后 III 期患者时,没有任何指证就在化疗基础上加用贝伐珠单抗/西妥昔单抗,甚至加上没有被批准用于治疗肠癌的安罗替尼或阿帕替尼。有充分证据表明此类患者只应该接受标准双药化疗,胡乱增加靶向治疗会造成复发转移率轻度增加,死亡率增加。

3、 有医生在对明确不需要化疗的患者时,比如 I 期肠癌或者 IIA 期 dMMR 肠癌、IA 期胃癌患者,故意夸大病情并采用辅助化疗。有证据提示这样做只能给患者带来伤害,甚至可能增加复发转移风险。

4、 有医生在胃癌和肠癌的术前化疗中,不选择最有把握的治疗方案,而选择疗效差的方案甚至采用错误的方案,比如对肠癌患者使用多西紫杉醇化疗,对胃癌患者使用培美曲塞化疗。

5、 有医生甚至直接摈弃标准治疗方案,完全不对患者进行知情告知和商量,想怎么治疗就怎么治疗,比如鼻咽癌应该外放疗的更改为粒子治疗,肠癌单发肝转移应该手术的更改为射频消融或介入,不应该手术的强行手术。

6、 有医生滥用 PD-1 抑制剂,在胃癌术后、胰腺癌术后、肠癌术后、胆管癌术后的明确不需要进行 PD-1 抑制剂治疗的患者,错误的告知患者可以明显增加疗效,从而诱导这些患者进行 PD-1 抑制剂治疗。

7、 其它种种现象不胜枚举,比如强行要求患者做术后不需要的热灌注化疗,给不需要的患者预防性注射长效升白针,等等。

医生这行确实不容易,工作辛苦,压力大,收入与付出往往不相称,但我认为这些绝不是作恶的理由。按照医疗原则和相关法律要求,执业医生不允许胡乱更改标准方案,给予患者尽可能正确的治疗不是医生对患者的恩赐,而是医生的责任和义务。

仅仅因为患者和家属的医学知识薄弱、法律意识淡薄和医疗官司维权不易,很多医生有不良医疗行为却不必承受后果,甚至毫无麻烦。这些医生利用自己的优势地位和权力来伤害患者,显然是非常不对的行为。

三甲医院的专科医生应该是最让患者信任和放心的,这也是作为医生的荣耀,但是很遗憾目前并没有成为现实。

第二部分:发生不良医疗行为的原因

(1)缺乏监管。这是最重要的原因,医生也是人,也会犯错。但有不少医生以“个体化治疗”为幌子,随意更改和制定治疗方案,美其名曰是为了提高疗效,实际却都是为了一己之私。而我们赫然发现,对这种行为目前竟然没有有效管制。

如果没有监管,真的会有相当比例的医生把患者的治疗改得更贵更差,更有甚者,一些医生就是完全不顾患者死活,榨取最大利益,并且还不必因此受到惩罚。这就是医疗矛盾最深的根源之一。如果缺乏监管,有些医生必然会将自己的利益凌驾于患者的利益之上。

(2) 部分医生的无知和贪婪。让人不敢置信的是,有的医生真的是为了钱可以置患者生命于不顾。有的时候是明知道更改患者的标准治疗方案是错的,但就是为了获取利益而进行更改,或让完全不需要治疗的肿瘤患者进行治疗,这类情况临床上屡见不鲜。

(3) 患者作为弱势群体,往往只能选择相信医生而难以了解到治疗错误,甚至即使知道治疗错误却也无力反抗。给卫健委的投诉往往被打回医院自行处理,于是只能诉诸于法律,但是法律程序的复杂繁琐和高昂花费,往往使受到伤害的患者望而却步。一些收入本身偏低的患者,因病致贫,更加难以负担维权的高额花费。

系统性滥用医生职权、违反诊疗原则获取利益同时对患者造成严重损害的行为,会让很多好医生、年轻医生觉得失望和心凉,辛苦工作为患者生命付出努力的医生赚取的收入远远低于这些做出不良医疗行为的医生,这公平么?我相信国家不会对此视若无睹。

目前的医疗制度也存在问题:医生与患者的根本利益存在不一致,有时甚至是相反的。尤其在肿瘤治疗领域,更是如此。也就是说:如果医生全心全意为患者着想,一切都从患者利益出发,医生会很苦且很穷。反过来:如果医生完全不在乎患者,一切从自身利益出发,医生会得到丰厚的回报,有时甚至超过普通人的想象。

多年之前,当我后知后觉地发现这个事实之后,我默然了很久,并且第一次产生对医生这个职业产生了质疑甚至一丝厌恶。我希望医疗行业更高尚,医生更值得尊敬。

一些医生可以很好的识别出临床上哪些是不能得罪的患者,哪些是没有能力反抗的患者。让人无比愤怒的是,不少经济不太宽裕的患者满怀希望从外地城镇甚至农村去一线城市三甲医院求医,碰见了无良医生,然后被医生告知采用的是专为患者制定的个体化方案,疗效好,只是贵了些,诱骗患者服从并进行治疗。结果往往是花费急剧的升高且死亡率随之升高。

明摆着是医生的贪欲和私心作祟而做出这种无耻的事情,却偏要冠冕堂皇,肆意榨取患者的血汗。我仿佛能听见有些不良医生得意洋洋的笑声,患者的巨额花费变成变成了这些医生的豪宅豪车、香车美酒

这就是目前最大的、继续改变的肿瘤医疗的不公平现状。

解决方案:

我反复认真的思索了很久,要治疗医疗乱象着实不易,但我觉得以下四点是最重要的方式。

(1) 法律的支持,依法治理医疗乱象,这是最重要的一点。目前患者通过法律维权确实太难,国家是否可以新增关于医疗纠纷的补充条款,也就是快速处理程序:当明确医生将不符合说明书及指南、临床规范的错误药物或其它治疗方式用于患者,并且没有详细准确的的知情同意时,直接由法院判定医生失职,并快速进行经济赔偿。如此一来,患者的维权显著的缩短时间并简单易行,可以直接震慑医疗不良行为。

(2) 加强监管体系。如果能解决第一条,那么就可以考虑建立不良医疗行为登记制度,一经发现,终身登记。并且可以制定例如发生3次则直接暂停医生执业资格或者永久吊销之类的细则。甚至可以考虑建立主治医生-科主任及院长负责制,从而敦促各个医院不再仅仅比拼临床和科研实力,还要非常重视防范不良医疗行为的发生。

(3) 推进同行监督机制。是否可以选择部分专业水平高和职业道德过硬的医生进行定期审核,严查潜在的错误并及时改正。坦率说,很多地方医院对肿瘤的知识水平确实很落后,需要更正和进步。

(4) 向民众普及正确知识。很多医学基本原则其实并不难懂。医生在做出不良医疗行为的时候,势必需要尝试扭曲患者的观念,灌输给患者错误的信息。但如果患者已经明白了是怎么回事,就会闲着增加不良医生作恶的难度。我国有很多治疗肿瘤的医生(很多是外科医生)对抗肿瘤药物的使用缺乏基本的认知,并且态度散漫,盲目自信,专业性差得一塌糊涂。

诸如上述所说,我曾见过使用多西紫杉醇治疗肠癌的外科医生,猜测是该医生觉得多西紫杉醇治疗胃癌都很好用,那么肯定可以治疗恶性程度更小的肠癌,所以予以应用,但实际上多西紫杉醇治疗肠癌完全无效。就是这样,用了错误的药物甚至导致了严重后果。患者依旧没有能力反抗不了了之,一是因为走法院程序太过于简单,二是后续治疗还需要在医院进行,不敢得罪医生。

因此恳请国家通过各种方式设立红线并严格监督执行:任何明确违规且损伤患者生命权益的不良医疗行为,必须从重从快处罚。(个人认为这是改善医疗质量的最为重要的一条,只有这条红线开展并严格执行,才能保护患者安全,减少医患纠纷,是民众之福。我甚至觉得都不需要 DRGS 系统控费,只要医生治病是以患者为中心,鉴于国家已经为民众下调了众多抗肿瘤药物的价格,只要医生不为了自身利益乱花钱,患者和医保的支出将会显著下降)。

第三部分案例分析:一位医生怎样让患者花费增加十倍并且更早死亡

我们来看看一例典型的医疗不良行为。这位医生其实我写过,很多人已经知晓,上海知名三甲医院的普外科医生 L 医生。他和蔼可亲,说的话令很多患者觉得很有道理,但是很遗憾,实际上述只是表现,行为败坏和道德沦丧。治疗的多位患者都是以赚取利益为首要目的。

他收治了一位晚期胃癌 AFP 阳性的患者,虽然该类型少见,但根据诊疗规范也应当按照普通胃癌治疗。通常胃癌的一线治疗、二线治疗和三线治疗花费并不高,国家都可以报销。但是陆医生并不满足,结果就是这位患者的生存期明显缩短,花费比常规治疗高了 10 倍以上,积蓄全无并欠下十多万债务。我

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为什么女人有时候表达需求很隐晦,而不是直接说出来,比如,她喜欢某件礼物,不跟男朋友说喜欢,而是会夸这件东西、闺蜜男友送她了。

很简单,感情不是直来直去的,需要走心。

所谓的走心,就是女人没有直接表达诉求,男人就能够判断出来。

比如:

她:我今天晚上10点到机场。

男人不应该问她要不要去接她,而是直接说:好的,到时我去接你。

问了就显得墨迹,再说这种事情也不需要问。

她:我有点不舒服,要睡了。

普通男人:好的,晚安。

走心的男人:怎么回事啊,要不要紧?怎么突然身体不舒服了?

想给女人惊喜,其实很简单,你给的,刚好是她要的。

你要是平时多倾听和观察,就大概知道她喜欢什么,对什么情有独钟,你在她的生日或者情人节的时候送给她,她打开礼物包装的时候,肯定非常惊喜感动。

哪怕只是一点很小的事情,只要她能够感觉,这个男人懂我,都能够触及女人内心。

所以啊,下次女人暗示,或者委婉表达需求的时候,不要觉得是女人墨迹,你应该直接霸气一点。

比如:

她:我饿了。

你:走,带你去吃好吃的。

女人潜意识里,都希望有个男人能带领她,懂她,而不是自己去主导一切,带领这个男人。比如约女生出去玩,你一定要做好规划,不要等见了面,还问女人去哪里,干什么。

为什么呢?

因为事事需要女人带领你,给你说明,你更像个男佣,女人不仅不会去珍惜,甚至产生不了爱慕的感觉。

如果你想征服女人,一定要有自己的主见,不要等女人说了你才去做,因为你要做的不是女人的男佣,而是那个让她萌发少女心,内心想依靠的男人。

好了,今天就分享这么多,希望对大家有帮助。

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会“聊天”的男人,才招女人喜欢!

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喜大普奔,谷歌终战胜 Oracle

十年前,Oracle 认为谷歌将37个 Java API 的“结构、序列和组织”复制到了 Android 中,侵犯了 Oracle 的版权。谷歌回应称,API 就像字母或语法,是用来创建程序的基本元素。

4月5日,美国最高法院(SCOTUS)终于意识到了程序员们熟悉的技术知识:API 不能享有版权。

在2020年10月关于 Oracle诉讼谷歌旷日持久的听证会后,SCOTUS 于4月5日裁定谷歌在构建Android时可以合法使用Java API代码。

美国最高法院在4月3日的判决中宣布:“谷歌复制 API 以重新实现用户界面,采用了用户应用并更新了代码,变革的计划构成了这样的材料…”,其推翻了美国联邦法院的认定谷歌侵犯 Oracle 的版权判决。

Oracle 声称谷歌非法复制了大约11,500行Java代码,其中列出了37个单独API。根据Oracle的说法,Google的API侵犯了 Java的版权,它们重复了Java API的“结构,顺序和组织”。

如今这场十年悬案终告完结,谷歌可以免费使用Android中的Java API。而且更重要的是,对于整个软件开发行业而言是一个福音,之前很多公司通常被 Oracle 的这种控制无法通过API声明版权。如果他们通过API主张版权,许多人都会担心这会引发Oracle 这个版权巨魔诉讼。

LG 即将关闭智能手机业务

LG电子本周一表示,将关闭其亏损的移动业务部门,此决定于同日获得LG董事会批准,手机出口将于今年的7月31日结束。

LG当前的手机库存将继续可供销售,LG将手机生产日期延到5月底,以履行对电信和其他合作伙伴的合同。

这家韩国电子制造商表示,会保留一段时间内为现有移动产品的客户提供技术支持和软件更新,具体时间视不同地区而定。

LG的智能手机业务糟糕的财务表现已经好几年了,与无数Android智能手机供应商一样,LG也在努力扭转局面。

LG目前专注于中端和高端智能手机,由于华为,小米,OnePlus,Oppo和Vivo等中国手机制造商的崛起,在过去十年中,这两个市场的竞争日益激烈,这些公司正在推出更高性价比的手机,每隔几个月就会有新款式。

LG表示退出“竞争异常激烈”的手机行业将使该公司将资源集中在其它增长领域,例如电动汽车部件,机器人与人工智能。

LG 还表示,尽管关闭了其移动业务部门,但它将继续研发诸如6G之类的核心移动技术。该公司在移动业务运营的二十年中开发的技术将保留并应用于现有和将来的产品,移动部门的员工将被转移到其他业务部门。

Facebook 用户数据再度泄露

近日网上又公开了5.33亿Facebook用户的数据,其中包括用户的电话号码,Facebook ID,全名,出生日期和其他信息。

数据转储由安全公司Hudson Rock的首席技术官Alon Gal刚发了推文。Gal列出了受影响国家/地区的用户列表。根据他的名单,美国有3230万用户,英国有1150万受影响。

据称,泄露的数据是通过Telegram机器人访问的。公开中的数据点包括性别,位置和工作状态。The Record的Catalin Cimpanu也报道说,他们查看了泄漏数据的样本, 并得到了Facebook的确认。

这些数据按国家分成不同的数据包供公众下载,这可以被一些别有用心的人用于网络犯罪。

Facebook可能会面临政府更多审查。Facebook 称这些数据是在2019年被盗用的,该公司于当年8月弥补了该漏洞。

程序员是当下增长最快的行业,但情况并不乐观

据外电报道,在近三年中,英国私营企业的研发人员数量已增加了74000人。尽管如此,技术招聘人员仍面临着越来越严重的数字开发技能缺乏的问题。

根据英国国家统计局(ONS)之数据统计,就雇员而言,计算机编程是英国增长最快的职业。ONS的数据表明,目前在英国私营企业的开发人员已经超过600000人,本年度增加74000人,从536000增加到610000。

这些开发人员中有3分之一,即19.6万人受雇于大型互联网企业,只有不到300000的程序员在小型和微型企业工作。

新的数字业务爆炸式的增长,加上传统企业的数字化需求不断上升,进一步增加了对高技能开发人员的需求。特别是在新冠的背景下,数字化需求进一步增强。新冠让企业讯即转入云端工作,需要更多的开发人员的助力。

Python 3.9.4紧急补丁版本发布

Python 3.9.3于两天前——4月2日(星期五)发布。

但是这一版本包含重要安全性问题。它还引入了意外的ABI不兼容性,使得使用Python 3.9.0-3.9.2构建的某些C语言扩展在32位操作系统上崩溃。为了最大程度地减少中断,Python 团队决定召回3.9.3并引入修补程序版本:3.9.4。

强烈建议开发者尽早将Python 3.9.3安装升级到3.9.4。获取3.9.4的URL为:

https://www.python.org/downloads/release/python-394/

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四月已经过半,

在月初许下的小心愿有没有好好完成呢?

楼主:快到锅里来

原本朋友发我一张图,我以为是假的,开玩笑的

然后求真的我去搜了发现是真的

让丈夫帮我插个花

楼主:青豆

来了来了哈哈哈哈是有点像人又像狗

我爸想去海南玩一周,我妈不乐意,原因是…

楼主:江湖骗子

“我们家有猫狗用品,没有猪用品”

楼主:Black Sheep

我都不敢说话

楼主:一心向道

我做的笔筒被拒收了。。

楼主:赖宝A

朋友一直说要减肥,我觉得这个笔筒摆在桌上,能对她减肥有帮助。(我这样体贴的朋友不多见了吧)

收到后。。。。她退回给了我。。呜呜呜

这么别致的笔筒,不可爱吗。。

谁能想到我家装的纸摄像头呢~

楼主:赖宝A

同事五年坐坏了五把椅子

楼主:淑淑淑芬芬芬

2019年坐坏的椅子

今天下午新鲜离世的椅背

朋友的舍友也太倒霉了哈哈哈哈哈哈哈

楼主:杪夏十三

这是她舍友买的盗版书,也是真的太盗了!

穿了两周了才发现是这样的!

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本文作者:方婧玉

据路透社报道,当地时间 4 月 14 日,丹麦宣布全面停用阿斯利康新冠疫苗。

丹麦卫生机构负责人索伦·布罗斯特罗姆(Soren Brostrom)在新闻发布会上说,阿斯利康血栓事件的调查结果「显示出真实而严重的副作用」。阿斯利康方面则表示,他们尊重丹麦的选择,并将继续向其提供数据,为将来的决策提供依据。

路透社截图

这一举动,让丹麦成为了世界上首个全面停止使用阿斯利康新冠疫苗的国家。

同一天,欧盟委员会主席冯德莱恩发文称,欧盟已累计为其公民接种 1 亿剂新冠疫苗。与此同时,在经历阿斯利康疫苗延迟交付以及可能引发血栓等安全性风波之后,欧盟正将目光投向别的选择。

据意大利新闻报消息,欧盟委员会已与许多欧盟国家领导人达成一致,「决定与阿斯利康和强生公司签订的疫苗合同只在本年度有效」,到期不续。

阿斯利康新冠疫苗到底经历了什么?

起底血栓事件

2020 年 12 月 30 日,阿斯利康开发的腺病毒载体新冠疫苗 AZD1222 率先被英国投入使用,并很快于 2021 年 1 月 12 日获准在欧盟范围内获得附条件许可,用于预防 18 岁以上人群的新冠肺炎。

2021 年 3 月 3 日,奥地利的卫生主管部门紧急叫停了一个批次阿斯利康新冠疫苗的接种,起因是该国接种了该批次疫苗的居民中有 2 人出现了血栓性疾病,其中一人因此而丧命。

3 月 9 日,欧洲药品监管局(EMA)药物警戒风险评估委员会(PRAC)做出了初步统计,发现阿斯利康疫苗接种者中血栓性疾病的发生率(22 例/300 余万人)合乎常理,与血栓性疾病在普通人群中的发生率相当。EMA 据此表示,可以在收集相关数据的同时继续开展阿斯利康疫苗的接种工作。

但是,就在 EMA 发话后不久,与奥地利相邻的德国于 3 月 16 日宣布暂停接种阿斯利康疫苗,原因颇为相似——德国保罗-埃里希研究所(PEI,德国联邦疫苗监管机构)记录到了 7 例疫苗接种后的罕见性血栓性疾病,其中 6 例为颅静脉系统血栓形成(CVST),1 例为弥散性血管内凝血(DIC),并发现疫苗接种者的发病率很可能高于未接种者。

在德国发布数据后,EMA 和 WHO 各自启动了针对阿斯利康的评估程序,但随后均表示疫苗可以在监测不良反应的情况下继续接种。

WHO 声明

WHO 和 EMA 表示,在全球范围已有超过两千万人接种这款疫苗,总计报告 469 例血栓病例,因此,EMA 认为这些不良事件是罕见事件,接种疫苗防止感染的收益远远大于出现血栓等不良反应的风险。

受此影响,德国于 3 月 19 日宣布继续开展阿斯利康疫苗的接种,但他们也同时也投入了血栓事件的研究,试图通过分析患者的临床和生化表现,来揭开这种罕见的血栓性疾病的面纱。

研究人员的坚持收获了成效, 3 月 19 日当天,研究团队向媒体宣布「在接种疫苗后发生血栓的患者体内检测到了引发血栓的抗体」,并同时呼吁德国其他接诊到类似患者的医疗机构将血样寄往该团队进行研究。

华尔街日报截图

3 月 28 日,由格赖夫斯瓦尔德大学、奥地利维也纳医科大学、加拿大麦克玛斯特大学和保罗-埃里希研究所组成的联合团队在预印本科学论文网站 ResearchSquare 发表论文(该论文后于 4 月 9 日正式发表于 NEJM),正式宣布此前发现的「凝血病」和疫苗明确相关,并建议各国医疗机构将此类情况称为「疫苗相关免疫性血栓性血小板减少症」(VITT)。

NEJM 截图

论文揭示 VITT 原理

根据德国联邦疫苗监管机构记录,在疫苗接种后发生血栓性疾病的患者中,绝大部分都同时出现了血栓形成和严重的血小板减少,患者体内还能检测到促进血栓形成的抗体。

这一情况和一种自身免疫性血栓性疾病高度相似——肝素诱导的血小板减少症(HIT)。

病如其名,HIT 是一种主要由抗凝血药肝素引起的自身免疫性疾病。肝素作为一种从猪内脏里面提取出的多糖类物质,难免会让部分患者的免疫系统过度敏感,将其识别为「异物」进行攻击。

尴尬的是,在 HIT 患者中,免疫系统实际上分泌的是针对和肝素经常厮混的血小板因子 4(PF4)的抗体。PF4 蛋白本身具有独特的化学结构,并不容易被抗体识别,所以 HIT 患者虽然体内存在大量抗体,但可以在不接触肝素的情况下保持长时间不发病。

不过,一旦这些人群因为医疗因素再次接受了肝素治疗,PF4 蛋白就会在肝素的牵线搭桥下,直接产生和抗体接触的机会,导致血小板被抗体刺激而产生自发凝集,最终在人体各血管形成危及生命的血栓。

VITT 患者的血小板会在血管内无序凝集,导致血栓形成和血小板被消耗(图源:保罗-埃里希研究所)

因 PF4 抗体激发的血小板凝集不受人体正常生理机制控制,该反应会逐渐耗竭人体内储备的血小板和纤维蛋白原等凝血材料,故患者经常表现为血小板减少,甚至出现难以控制的出血和 DIC 等严重情况。

要证实疫苗诱导了类似 HIT 的疾病,研究人员需要靠体外试验来鉴定之前发现的抗体的性质。

他们首先将患者含有抗体的血浆与正常人的血小板混合,再加入人工提取的 PF4 蛋白,假若抗体针对的是 PF4,就会在这一流程中被「激活」,从而凝集正常人的血小板。

很快,研究人员观察到了预想之中的血小板凝集反应。然而,在 HIT 患者中,血小板凝集必不可少的环节是接触肝素,而这些接种疫苗的患者并没有使用过肝素类药物,那么,促进血小板凝集的媒介又会是什么呢?

研究人员继续进行对照实验,发现在上述混合体系中,加入少量的疫苗同样可以「激活」抗体,且效果和前面的实验非常相似。

考虑到正常血小板上的 PF4 蛋白可以在某些类似于肝素的分子的牵线下被抗体激活,他们初步推测在该反应中,疫苗本身的某些成分可能充当了肝素的「媒介」角色。

患者血浆和正常人血浆对照进行的凝集试验,A 部分的患者血浆在类似于 HIT 的情景下诱发了血小板凝集,且可以被疫苗增强,B 部分的正常人血浆则不能凝集血小板(图源:参考文献)

最终,研究人员得出结论:阿斯利康新冠疫苗可能是在制造中出现了一些「意外因素」,导致少数患者注射后「歪打正着」产生了针对 PF4 蛋白的抗体。而由于疫苗在循环中持续的时间长于抗体产生的时间,疫苗发挥了传统 HIT 反应中肝素的角色,为血小板招来了血液循环内的 PF4 抗体,引起了类似于 HIT 的凝血障碍。

因资料有限,研究人员并没有为诱导抗体的「意外因素」做出解释,可能来自于疫苗生产的植物来源辅料,也可能仅仅是由强烈炎症刺激诱导形成,抑或是其他原因,目前尚无定论。

巧合的是,在该研究刊登的同一天,另一项来自于挪威学者的研究亦刊登于 NEJM,他们利用挪威本地 VITT 患者的血浆,复现了前述团队的发现。

尽管受条件限制,这两项研究纳入的样本量略少,也没有复现新型抗体的结构,但这足以证明 VITT 是真实存在的疾病,也为临床医生诊治 VITT 提供了宝贵的思路。

美国暂停强生接种,腺病毒疫苗还安全吗?

研究还发现,VITT 一般见于 60 岁以下人群。随后,德国、法国、芬兰、瑞典、意大利和加拿大等多个地区纷纷采取预防性措施,对阿斯利康新冠疫苗的接种年龄进行限制。

欧洲药品监管局(EMA)在继续监测疫苗安全性的同时,要求阿斯利康新冠疫苗 AZD1222 的产品特性摘要(SmPC)需要涵盖 VITT 相关内容,并向欧盟的医务工作者发布了有关 VITT 的详细信息。

4 月 9 日,在药物警戒风险评估委员会议上,EMA 表示,在欧盟范围内监测到 5 例接种阿斯利康疫苗后出现的毛细血管渗漏综合征,并同时宣布对该疑似安全性问题的追踪。

由于毛细血管渗漏综合征有时也和免疫系统过度活跃有关,且和 VITT 一样致死率不低,该不良反应的监测结论可能会直接影响阿斯利康新冠疫苗在欧洲的命运。

除了阿斯利康,在 VITT 风波中「中招」的还有同样采用了重组腺病毒技术的强生的 Ad26.COV2.S 疫苗。

截至 4 月 12 日,美国境内发生 6 例接种后颅静脉系统血栓形成(CVST)事件,随后,美国食品药品监督管理局(FDA)和美国疾控中心(CDC)宣布自 4 月 13 日起全美暂停使用该疫苗。

CDC 官网截图

虽然强生疫苗监测到的 CVST 事件尚不能定性,但考虑到阿斯利康血栓事件的影响,作为预防措施,CDC 已经警告临床医生对接种疫苗后疑似出现血栓性疾病的患者切勿使用肝素治疗。

受此影响,另外两支广泛商用的重组腺病毒新冠疫苗——俄罗斯加马列亚流行病与微生物学国家研究中心的卫星 V 和中国康希诺公司的克威莎——也遭到了关于安全性的质疑。

随后,俄罗斯加马列亚流行病发布公告,表示卫星 V 的技术相对保守,并没有涉及某些可以引入激活自身免疫物质的程序(例如阿斯利康疫苗的新设计结构,以及强生疫苗使用的特殊细胞生产流程)。

Sputnik V 官网声明截图

4 月 14 日,康希诺在港交所发布公告,表示克威莎采用了非常传统的 5 型腺病毒载体,该载体常用于临床科研,安全性问题罕有报道,且直到目前临床研究也未监测到相关事件,但持续监测依然十分重要。

康希诺生物公告

在人类的疫苗发展史中,疫苗相关的不良反应并不算罕见,但在绝大多数情况下,接种疫苗带来的疾病保护收益远胜于不良反应所具有的潜在风险。作为一项新颖的疫苗技术,重组腺病毒新冠疫苗能否迈过难关,只有时间才会给我们答案。(策划:z_popeye、gyouza)

致谢:本文经 中国优生科学协会妇儿免疫学分会秘书长 王月丹、 中科院上海巴斯德研究所免疫学博士 @最后一次吃糖、中国科学院微生物学博士、知名科学博主 @二手的科学家 专业审核

题图来源:YouTube 视频截图

参考文献与资料:

[1]Johns Hopkins University. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU)[EB/OL].[2021-04-15] https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html

[2]Du, L., He, Y., Zhou, Y. et al. The spike protein of SARS-CoV — a target for vaccine and therapeutic development[J]. Nat Rev Microbiol 7, 226–236 (2009). doi:10.1038/nrmicro2090

[3]Liu C, Zhou Q, Li Y, et al. Research and development of therapeutic agents and vaccines for COVID-19 and related human coronavirus diseases[J]. ACS Cent Sci. 2020;6(3):315-331. doi:10.1021/acscentsci.0c00272

[4]El-Sahly HM, Atmar RL, Glezen WP, et al. Spectrum of clinical illness in hospitalized patients with “common cold” virus infections[J]. Clin Infect Dis. 2000;31(1):96-100. doi:10.1086/313937

[5]Greinache

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经济观察网 记者 田国宝 3月23日,中梁控股(02772.HK)发布2020年业绩,根据监管部门“三线四挡”的指标来看,踩一条红线处于“黄档”,与2020年半年报测评保持一致。

“三线四挡”指剔除预收账款后的资产负债率不超过70%、净负债率低于100%和现金短债比大于1倍为主要内容的“三道红线”,以及根据踩线数量将房企划分为“红、橙、黄、绿”四个档位,不同档位的房企每年有息负债增幅分别不能超过0%、5%、10%、和15%。

根据2019年财报测算,中梁控股踩中三道红线处于红色档,到了2020年中报,其净负债率和现金短债比均达标,从红色档转为黄色档,2020年底延续了“黄色档”的地位。

截至2020年底,中梁控股有息负债为540.92亿元,同比增加了34.6%,其中短期负债237.84亿元,对应的现金为342.33亿元。虽然中梁控股的有息负债增加幅度较大,但与同等规模房企相比,整体规模并不大。

在增加有息负债的同时,近两年中梁控股保持激进的拿地力度。2019年拿地总价达到了764亿元,拿地销售比达50%;2020年虽然力度有所下降,但全年拿地总价依然达到了711亿元,拿地销售比达到42%。

2020年中梁控股销售额为1688亿元,已售待结转规模达到1209亿元,这一规模与招商蛇口相当,远超同等规模的雅居乐和远洋集团。2019年中梁控股的已售待结转规模是1158亿元。

房地产行业从预售到交付结转大约需要两年到三年时间。已售待结转规模对于房地产企业是把双刃剑,一方面显示了房企销售业绩,同时也可以提前锁定未来一段时间的营收;但另一方面如果超过正常结转周期,也会因建安成本、财务成本等因素对房企的利润和现金带来不确定。

2020年中梁控股营收659.4亿元,与2019年相比增加了93亿元,但归属母公司股东的净利润为37.4亿元,净利润率为5.7%,无论与同等等规模房企相比,还是自身过去相比,均有所下降。

母公司股东净利润下降了,但少数股东收益一直在增加,2020年中梁控股少数股东收益28.23亿元,同比增加16.6%。在净资产构成中,母公司股东的权益只有109亿元,而非控股权益则高达193亿元。但这一结构也使得中梁控股的净资产回报率达到了34%。

此外,中梁控股2020年业绩公告显示,截至2020年底,其贸易应付款及票据为170亿元,其他应付款及应计费用为244.89亿元,土地出让金及联合营企业待注资缺口为518亿元,对外担保余额为121亿元。

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远山/文 河北沧州泊头市货车司机金德强, 4月5日途经唐山市丰润区超限检查站时,因北斗定位掉线,被处以扣车、罚款2000元。或因不能接受此罚款,金德强服农药自杀,最终抢救无效去世。当地回应称,已就此事展开调查。

金德强自杀事件引发社会关注,而“北斗定位”这一普通人相对陌生的科技产品也成为大众关注焦点。“北斗定位”是企业开发的、类似于盒子的一种设备,它会安装手机卡以传输网络信号,记录司机的驾驶活动。媒体报道称,此类市场服务企业多达数千家之多。

业内人士也指出,人为因素或技术设备因素两方面都可能会导致掉线。金德强的货车为何会出现这一现象,还有待于后续调查结果。

无论如何,司机金德强自杀事件不能被视为简单个案。毕竟,与他一样从事货车司机工作的同行,据称全国有3000万人。如此庞大的就业群体,在谋生的同时也支撑起中国物流业的半壁江山。“北斗定位”恰恰是针对货车司机日常行驶所推行的管理举措,也即通过技术手段,方便有关部门掌握货车及司机的行驶状况,防止其疲劳驾驶等问题出现,从而形成对司机自身权益与公共安全的双向保障。

然而,金德强因“北斗定位掉线”而被罚以2000元,疑似成为悲剧发生的导火索。从网上不少货车司机的反馈来看,很多都遇到过“北斗定位掉线”的问题。这就说明,“北斗定位”在实际运行中因各种影响而出现掉线的概率客观存在。

诚然,一项技术的实验室数据与实际运行数据之间出现偏差,是普遍存在的现象。尤其是货车长途运输所面临的各类情况更加复杂,要求“北斗定位”百分百不掉线是苛求。

然而,如何面对会出现BUG(缺陷)的某项新技术,则考验着相关管理方和产品服务方。对于研发或售卖“北斗定位”产品的企业而言,货车司机就是其客户。不断提升产品技术、性能,根据客户所反馈的实际运行效果加以完善迭代,是企业应有的服务标准。

同样,作为管理部门也应对市面上的“北斗定位”产品进行常态化质量管理,一方面要防止不合格产品流入市场,另一方面则要对其产品使用过程中出现掉线的情况,有更加全面的调查分析,而不是简单归因于使用者即司机的单方面责任。

不仅是“北斗定位”,当下社会普遍运用的各类新科技产品都面临同样的挑战。随着科技的发展,大量企业推出各项基于大数据、人工智能、5G等新技术的产品和服务,为社会带来效率提升、成本降低等益处。然而,由于一些条件的限制,以及部分企业快速研制推广过程中追求“先上线、后完善”的成本最小化逻辑,让产品发生无法预见的技术BUG,也是常态。

此外,如果没有同步的系统化管理,很容易让科技产品陷入“不可控”的境地,形成双刃剑效应。无论是人脸识别、大数据、卫星定位等涉及的隐私泄露,还是移动支付、网贷所带来的资金安全及超支风险,都已经反映了这一点。

“北斗定位”运用了地理位置定位、数据实时传输等一系列新科技,出发点是为了推动货车运输行业规范化发展,也为司机提供人身安全等服务。但如果研发企业方和管理部门忽视了新技术的缺陷,并且没有提供对应的风控模式,就会放大风险乃至造成更严重的后果。

这也就是近年来业界及社会所强调的“科技向善”。“科技向善”就是要将技术研发与使用必须符合法律、人文伦理尤其是民众根本权益作为价值标尺。按照这一标准,如果“北斗定位”研发企业只看到定位的准确率有多高,却忽视了看似微小的掉线率背后,给当事司机带来的各种麻烦;管理部门获得了定位所带来的管理便利,却没有顾及货车司机因设备失灵后产生的责任界定模糊地带;那么,我们就可以说,“北斗定位”没能体现“科技向善”原则。

让科技成为3000万“金德强”的帮手而非负累,理应成为“北斗定位”研发企业和管理部门的共同责任。“北斗定位”要加速技术层面的不断完善,管理部门推动以服务为本,而不是简单地搞“罚款经济”和“一刀切管理”。这关乎3000万“金德强”的切身权益,更决定着科技与社会之间的定位及边界。

(作者系资深评论员)

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经济观察网 记者 饶贤君 3月22日,绿城中国(03900.HK)发布全年业绩公告,数据显示,2020年,绿城中国实现年度收入657.83亿元(人民币,下同),同比增长6.8%;股东应占利润37.96亿元,同比增长 53.1%,股东应占核心净利润39.93亿元,下滑7.9%。

绿城中国董事会主席张亚东表示,2020全年,绿城实现销售额2892亿元,同比增长43%,完成全年目标的116%,位列销售排行榜第八位,重新回到房地产行业销售排行前十之列。

同时,张亚东表示,绿城中国未来五年的主要战略是“1299”体系,即一个核心目标,打造TOP10房企中的品质标杆;做好最懂客户和最懂产品两个战略支点;发展九大重点业务;提升九大关键能力。

根据这一目标,2025年绿城中国重资产房地产自投开发板块合同销售目标是4500亿元以上,轻资产房产代建业务合同销售额预期要达到1500亿元以上,轻重资产的年增长率均为15%,此外,“绿城+”新兴业务预计达到400亿元以上的销售目标。三大板块相加,绿城2025年的合同销售额预期将达到6400亿元。

为了实现开发规模的滚动扩大,绿城在2020年展现出了积极的土地投拓意愿。年报数据显示,2020年,绿城在41座城市新增项目85个,总建筑面积约2041万平方米,同比增加65%,预计新增货值3288亿元,同比增加60%。绿城所承担的土地成本约为842亿元,平均楼面价为7089元/平方米。

杭州起家的绿城将浙江定位为城市群布局的战略大本营,以此为中心,拓展出了长三角、环渤海、大湾区、长江中游、成渝五大重点发展的城市群,但目前来看,长三角在绿城的未来布局中占据绝对核心位置,新增土储中,61.1%位于长三角,24%位于环渤海,三大城市群与其他节点城市的总占比为14.9%。

绿城的品牌力与背靠中交的国企背景,让绿城的融资成本再降至历史地位。绿城执行总裁耿忠强表示,2020年绿城中国融资成本再创新低,20年绿城中国利息净额53.95亿元,平均利息成本为4.9%,上年同期为5.3%,低于行业平均水平。

其中,境内融资渠道平均利息成本为3.63%,较上年同期的4.48%下降85个bp,境外融资成本也获得进一步降低,银团贷款利率降低,2020年7月发行的美元债也获得超额认购,并创下5.65%的绿城历史最低长年期美元债票息。

融资成本的降低让绿城的财务管理更加游刃有余,据年报数据计算,其剔除预收款后的资产负债率为71%,净资产负债率为63.8%,现金短债比为2。根据“三道红线”要求,剔除预收款后的资产负债率一项仍踩在红线上,尚未进入绿档。

耿忠强表示,“在剔除预售账款的负债率指标上,去年年初公司该指标是73%,年底就降到了71%,这一指标优化有一定的难度,但已经有向好的态势。融资和降负债方面,我们会整体把控,希望既满足公司品质发展,又保证维持在比较低的债务水平,争取未来2至3年,公司三条红线进入绿档。”

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24Mar文 | 择远近年来,我国资本市场对外开放步伐明显加快,开放程度不断加深。在日前举行的中国发展高层论坛圆桌会上,易会满表示,“在2019年陆家嘴论坛上,我们宣布了中国资本市场进一步扩大对外开放的9条措施。从落地情况看,政策是到位的,效果是好的。”我国对外开放的步伐没有止步,正在继续不断深入。在这方面,已经释放出强烈的政策信号。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出,“稳妥推进银行、证券、保险、基金、期货等金融领域开放,深化境内外资本市场互联互通,健全合格境外投资者制度”。易会满还表示,“有序推动资本市场制度型对外开放。下一步,我们将坚持资本市场对外开放,对机构设置,开办业务、产品持开放支持的态度。”这些表述,为未来一段时期我国资本市场的对外开放指明了方向,彰显了中国资本市场高水平对外开放的成色与底气。笔者认为,站在新的起点,推动我国资本市场制度型对外开放,非常有必要。首先,是我国经济高质量发展的有力支撑。当前,我国经济已经转向高质量发展,在这过程中,就需要构建开放新格局,而资本市场对外开放是其中的重要一环。笔者认为,进一步推进对外开放,通过开放引入竞争,一方面有助于提升资本市场服务实体经济的能力,提升资本市场支持创新、支持经济转型和高质量发展的能力;另一方面,有助于我国资本市场的制度建设,在做大做强的同时提升多层次资本市场质量,为我国经济高质量发展助力。其次,是吸引更多外资投资我国资本市场的重要举措。近年来,我国资本市场对外开放步伐加快,外资延续持续净流入状态。数据显示,截至2020年底,外资持续3年保持净流入,境外投资者持有A股资产突破3万亿元。在笔者看来,外资坚定执着地增配A股,为我国资本市场注入了更多的国际化元素,进一步优化了A股市场的投资者结构,彰显了A股市场的吸引力。同时,反映出境外投资者对我国宏观经济和资本市场发展前景充满信心,中国资本市场越来越受到境外机构的青睐。但是,从中国资本市场目前外资参与的情况看,持股市值和业务占比均不到5%,这个比例在成熟市场中并不高。所以,有必要继续推进对外开放,让更多的国际资本踏浪而来,分享中国经济成长的硕果。第三,是推动资本市场长期稳定健康发展的必由之路。开放是资本市场发展的内在要求,也是市场走向成熟、健康发展的必由之路。比如说,这些年来,我国加快推进资本市场制度型、系统性开放,穿透式监管等特色制度得到国际同行广泛认可,跨境监管合作、参与全球金融治理的能力进一步提升。笔者认为,以开放合作的态度,解决一些难点问题,增进与境外资本市场监管部门的互信合作,打击一些违法违规行为,对维护市场公平秩序,促进市场健康发展,是大有裨益的。栽下梧桐树,引来金凤凰。可以预期的是,未来我国资本市场的对外开放力度会越来越大。因为一个有活力、有韧性的资本市场,必定是一个开放包容的市场。推荐阅读电子烟或将按照卷烟规定监管 新规对生产端的影响弱于渠道端?着眼业绩!106家公司“抢发”一季报预告,逾九成预喜,五大看点值得关注图片|千图网   制作 | 刘睿智扫码关注我们微信号|securitiesdaily新浪微博| 证券日报之声